Тоны сердца у детей

Возраст	Правая граница	Верхняя граница	Левая граница
Ориентир	Левый край грудины	Ребро или межреберье	Левая среднеключичная линия
До 2 лет	На уровне левого края грудины	2 межреберье	На 1 см кнаружи
2-6 лет	3 ребро	На линии
7-12 лет	3 межреберье	На 1 см кнутри
Старше 12 лет	4 ребро	На 1,5-2 см внуть от линии

Данные перкуссии относительной сердечной тупости можно использовать для количественного измерения поперечника сердца у детей. Поперечник измеряют по сумме двух слагаемых. Первым слагаемым является расстояние от середины грудины до правой границы сердца – у детей 1,5 лет чаще всего по третьему межреберью, у детей старше этого возраста по четвертому межреберью. >Второе слагаемое – расстояние от середины грудины до самой отстоящей точки левой границы сердца – у маленьких детей – по четвертому межреберью, после 1,5 лет – по пятому межреберью. Границы сердца смещаются при изменении положения ребенка. Поэтому перкуссия должна осуществляться в положении лежа. Повторно для контроля за изменениями размеров сердца, когда состояние ребенка позволяет, можно перкутировать в положении стоя или сидя. Границы сердца у здоровых детей с возрастом изменяются в соответствии с изменениями положения сердца в грудной клетке, размеров сердца, грудной клетки и граничащих с сердцем органов.

Аускультация. Выслушивание сердца проводят у максимально спокойного ребенка в различных положениях: лежа на спине, лежа на левом боку, стоя. Аускультацию желательно проводить на высоте вдоха при задержке дыхания и при полном выдохе. Сердце у детей старше 9 лет выслушивают также после небольшой физической нагрузки. Порядок выслушивания сердца у детей может быть таким же, как и у взрослых, однако необходимо после основных точек аускультации обязательно прослушать и всю область сердца. При выслушивании целесообразно сосредоточивать внимание только на особенностях тонов в данной точке, а потом уже на характеристике шумов. Выслушивание проводят специальными педиатрическими гибкими стетоскопами с небольшим диаметром раструба – не более 20 мм. и сравнительно небольшой толщине костного и мягкотканного изолирующего слоя, поглощающего звуки сердца у детей, до стетоскопа и, соответственно, уха врача, доходит гораздо более яркая звуковая картина деятельности сердца, чем это имеет место при выслушивании взрослых. В силу этого аускультация у детей представляется более простой. По тем же причинам у детей часто выслушивается III тон, акцентуация и расщепление II тона на легочной артерии и более богатая гамма «функциональных» или «акцидентальных», шумов сердца. Кроме того, особенностью является лабильность звуковой картины сердечной деятельности вследствие большей чувствительности сердца к изменениям газообмена, сосудистого тонуса, электролитного баланса и т.д. У детей изменения тонов сердца и появление или исчезновение шумов чаще всего отражают изменение сократительных свойств сердечной мышцы или тонуса хордальных мышц, возникающих при других заболеваниях дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы и др.

Аускультация сердца у детей раннего возраста проводится только в горизонтальном положении, у детей после 1,5-2 лет – в вертикальном и горизонтальном положениях, при наличии аускультативных изменений у детей школьного возраста – дополнительно на левом боку, на высоте вдоха, на высоте выдоха, после умеренной физической нагрузки.

Точки аускультации: 5 стандартных точек, вся область сердца, левая подмышечная, межлопаточная и подлопаточная области.

1 точка аускультации – область верхушечного толчка – место выслушивания митрального клапана.

2 точка аускультации – у мечевидного отростка или несколько правее – место выслушивания трехстворчатого клапана.

3 точка аускультации – 2-е межреберье справа у грудины – место выслушивания клапанов аорты.

4 точка аускультации – 2-е межреберье слева у грудины – место выслушивания клапанов легочной артерии.

5 дополнительная точка аускультации (Боткина-Эрба) – по 3-4 межреберью (в зависимости от возраста) у левого края грудины – место дополнительного выслушивания клапанов аорты и место наиболее частого выслушивания функциональных шумов.

Компоненты образования первого тона:

1)	мышечный – сокращение желудочков;
2)	клапанный – закрытие митрального и трехстворчатого клапанов;

3)	сосудистый – колебание стенок аорты и легочной артерии.

Компоненты образования второго тона:

1)	клапанный – закрытие полулунных клапанов аорты и легочной атрерии;

При аускультации сердца оцениваются следующие особенности сердечных тонов:

1)	соотношение громкости I и II тонов на верхушке (1 точка аускультации);
2)	соотношение громкости I и II тонов основании сердца (2 и 3 точки аускультации);

3)	соотношение громкости II тона на аорте и на легочной артерии (2 и 3 точки аускультации).

У детей разного возрастатоны сердца имеют своиособенности.

У детей первого года жизни тоны сердца ослаблены в связи с недостаточной структурной дифференциацией миокарда.

На верхушке в первые 2-3 дня жизни II тон громче I. Затем они выравниваются по звучности (громкости) и со 2-3 месяца на верхушке громче I тон.

1.	На основании сердца на первом месяце жизни (период новорожденности) громче II тон. Затем громкость I и II тонов выравнивается и с 1 – 1½ лет снова преобладает громкость II тона.
2.	Второй тон на основании с 2-3 до 11-12 лет громче на легочной артерии. Нередко он расщеплен. К 12 годам громкость II тона на аорте и легочной артерии выравнивается. После 12 лет II тон громче на аорте.

Для того, чтобы определить какой тон I, а какой II необходимо соотнести тоны сердца с верхушечным толчком или пульсацией сосудов. Совпадает с пульсом и верхушечным толчком I тон.

III тон определяется над областью верхушки сердца и в зоне абсолютной тупости после глубокого вдоха и после небольшой физической нагрузки, но может быть слышен и в положении ребенка лежа. Этот тон обычно короткий, глуховатый по тембру и мягкий. Мелодическая картина сердечных тонов в периоде новорожденности и в первые 2 мес жизни может быть близкой к эмбриокардии. При эмбриокардии выслушивают ритм, напоминающий удары метронома, т.е. равенство громкости тонов (I и II) наряду с равенством интервалов между I–II и II–I тонами. Эмбриокардия у недоношенного и новорожденного ребенка отражает недостаточную структурную дифференцировку миокарда, но в другие возрастные периоды всегда выявляет патологическое состояние. Эмбриокардия затрудняет дифференцировку I и II тонов сердца. Их идентификация в таких случаях должна проводиться по связи тонов с верхушечным толчком или пульсовым толчком на сонной артерии.

Другие изменения мелодии тонов у детей связаны уже с возникновением трехчленных ритмов при появлении тонов открытия митрального клапана, перикард – тона или ритма галопа (пресистолического или протодиастолического). Наибольшее диагностическое значение имеет ослабление I тона на верхушке сердца или его избирательное усиление. Первое встречается при ослаблении сердечной мышцы и митральной недостаточности, второе – при митральном стенозе. Значительное усиление III тона часто свидетельствует о снижении сократительной способности левого желудочка. В этих случаях выравнивание громкости I и III тонов создаст своеобразный тип мелодии сердца, называемый систолическим галопом. Предсердный, или диастолический, галоп, обусловленный патологическим усилением IV предсердного тона сердца, у детей встречается крайне редко.

Шумы сердца у детей, как и тоны, выслушиваются более звучно и отчетливо. Шумы различают по интенсивности (громкости).

Кроме того, весьма существенны различия по тембру, продолжительности, точке или зоне максимальной слышимости, связи с систолой или диастолой, области преимущественного проведения. На основе комплекса этих характеристик и других данных непосредственного и инструментального исследования делают заключение о механизмах возникновения шума, его органической или функциональной природе. Можно выделить две принципиально различные категории шумов сердца. Первая из них включает в себя шумы «органические» – с достаточно определенной и постоянной связью звукового феномена с анатомическим субстратом в виде изменений стенок, отверстий или клапанов сердца. К ним можно отнести шумы при приобретенных и врожденных пороках сердца, при воспалении эндокарда и звуковые феномены типа щелчков, экстратонов и шумов пролабирования клапанных створок.

1. К шумам, наиболее распространенным и, безусловно, «функциональным» или, по терминологии зарубежных коллег, «невинным», относят три типа шумов сердца:

а) венозное «жужжание», или «журчание», звучит как продолжительный, несколько дующий шум на основании сердца, нередко сразу под ключицами. Очень не постоянен по тембру и длительности. Меняется в связи с положением головы, с фазами дыхания. При положении лежа полностью исчезает. Шум связан с движением крови в магистральных венах, подходящих к сердцу. Неопытный врач может принять шум за симптом открытого артериального протока;

б) шум транспульмонального ускорения кровотока возникает в области клапана легочной артерии как мягкий систолический шум изгнания или шлюза во второе межреберье слева от грудины. Шум усиливается при любых ситуациях, приводящих к ускорению кровотока, – тахикардия после физической нагрузки, при лихорадочном состоянии, анемии, нарушении ритма сердца;

в) шум вибрации сердца: короткий низкотембровый систолический шум – «гудение» вдоль левого края грудины или непосредственно у верхушки сердца. Шум непостоянен и меняется в тембре и продолжительности в зависимости от положения тела.

2. Шумы, обусловленные изменениями мышечного тонуса. При снижении тонуса папиллярных мышц или всего миокарда могут возникать шумы. Они обычно появляются вследствие неполного смыкания створок клапанов и регургитации крови. Как правило, это наблюдается в области левого предсердно-желудочкового отверстия. Шум выслушивается над верхушкой сердца и в третьем–четвергом межреберье, около левого края грудины. Причинами снижения тонуса сердечной или папиллярных мышц являются острые и хронические дистрофические изменения миокарда, нередко при нарушениях обмена сердечной мышцы. Другой группой причин изменений тонуса мышц являются нейровегетативные дисфункции. Нарушения вегетативной нервной системы приводят к возникновению шумов сердца вследствие изменения мышечного тонуса, особенно папиллярных мышц. Вместе с тем в их возникновении имеет значение изменение сосудистого тонуса. Кроме того, при вегетативных нарушениях может наблюдаться повышение тонуса папиллярных мышц, что обусловливает их укорочение, в результате чего создаются условия для неполного смыкания створок клапанов – «гипертонические функциональные шумы» по А.Л. Мясникову. Часто такие состояния возникают у подростков, у которых наряду с вегетативной дисфункцией повышена активность щитовидной железы.

3. Шумы формирования сердца. Эти шумы возникают вследствие того, что различные отделы сердца растут неравномерно, что обусловливает относительные несоответствия размеров камер и отверстий сердца и сосудов. Это является причиной возникновения турбулентности тока крови и возникновения шума. Кроме того, имеется неравномерность роста отдельных створок клапанов и хорд, что приводит не только к временной несостоятельности запирающей функции клапанов, но и к изменению резонансных их свойств (вибрации).

4. Шумы «малых» аномалий сердца и сосудов можно относить к «пограничным» шумам, примыкающим к органическим. Под «малыми» аномалиями понимают такие нарушения развития сердца, которые не могут трактоваться в качестве пороков сердца, так как не сопровождаются изменениями системной гемодинамики, размеров сердца, его сократительной способности. Чаще всего это дополнительные хорды, аномальное расположение хорд, нарушение архитектоники трабекулярной поверхности миокарда или своеобразие расположения хорд, строение папиллярных мышц, создающих турбулентность крови, вследствие чего и возникают шумы.

Отношение к атипическим, или функциональным шумам, должно быть внимательным, так как в эту группу входят и шумы, связанные с заболеваниями сердечной мышцы и возможными аномалиями сердца, которые впоследствии могут привести к нарушениям гемодинамики. Во многих случаях бывает необходимо проведение первичного кардиологического обследования ребенка, с включением в это обследование эхокардиографии, электро– и фонокардиографии. Условно дети с атипическими шумами могут быть разделены на три категории:

1) дети здоровые с безусловно функциональным шумом;

2) дети с шумами мышечного происхождения, требующие немедленного или планового углубленного исследования;

3) дети с шумами, требующие динамического наблюдения.

Шумы при приобретенных и врожденных пороках сердца.При митральной недостаточности у детей систолический шум выслушивается с наибольшей громкостью на верхушке сердца сразу после ослабленного I тона. Он может выслушиваться на протяжении всей систолы. По тембру он чаще всего дующий, проводится в левую аксиллярную область. Кроме того, его удается иногда выслушать на спине, под углом левой лопатки.

При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия выслушивается усиленный (хлопающий) I тон на верхушке и различной громкости диастолический или пресистолический неровный рокочущий шум. Этот шум лучше выслушивается в положении ребенка на левом боку.

Недостаточность аортального клапана сопровождается появлением протодиастолического шума с максимумом в V точке. Этот шум является тихим и нежным. По тембру этот шум льющийся. Его можно очень приближенно представить себе, если в полной тишине сделать короткий выдох через рот. Стеноз устья аорты сопровождается появлением грубого систолического шума, хорошо выслушиваемого над всей областью сердца и в области яремной ямки, а также на спине.

При недостаточности трехстворчатого клапана шум выслушивается в области нижней трети грудины. Он может проводиться вправо и кверху. Этот систолический шум чаще бывает громким и протяжным, но при малой степени регургитации крови или выраженной декомпенсации кровообращения он слабый и малоиррадиирующий.

Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия сопровождается хлопающим I тоном над нижней третью грудины и негрубым коротким пресистолическим шумом, который лучше выслушивается в положении ребенка лежа на правом боку и усиливается при вдохе.

Шумы, связанные с изменениями поверхности клапанов сердца при их воспалительном отеке или эрозировании (шумы вальвулита), выслушиваются в зонах проекции пораженных клапанов и по своим аускультативным характеристикам отличаются малой громкостью и непостоянством. При митральном и аортальном вальвулите – шумы дующий и льющейся воды. Их тембр аналогичен тембру шума при недостаточности этих клапанов. В большинстве случаев шумы при вальвулите в последующем трансформируются в более громкие и постоянные шумы соответствующих пороков сердца, но можно наблюдать и их исчезновение, когда происходит выздоровление без формирования порока сердца.

Шумы и тоны при перикардите выслушиваются в обе фазы (систолы и диастолы). Их лучше удается выслушать у грудины. Обычно они скребущего характера, но иногда бывают нежными и непостоянными.

Очень своеобразным является звуковой феномен пролабирования митрального клапана. Это либо единичный «щелчок», определяемый после I тона на верхушке сердца, либо целая серия щелчков, создающая картину потрескивания или барабанной дроби. Наряду со щелчками на верхушке выслушивается поздний систолический шум либо дующего, либо жестковато-музыкального характера. В положении стоя шум усиливается. После физической нагрузки щелчок может сливаться с I тоном.

Шумы при врожденных пороках сердца гораздо более вариабельны по характеру и интенсивности. Для всех пороков, характеризующихся сбросом крови (дефекты перегородок, открытый артериальный проток), характерны систолические шумы различной громкости, локализующиеся в области участка сброса (ОАП) или распространяющиеся по области сердца (ДМЖП). Пороки, определяющие наличие «шлюза», т.е. препятствия току крови в крупных сосудах, также дают систолические шумы, но меньшей интенсивности. Дилатация камер сердца может вызывать относительную недостаточность клапанов, и реже – относительный стеноз отверстий сердца. Тогда возникают шумы, имитирующие поражение клапанов.

Аускультация сосудов. Осуществляют в точках видимой пульсации или пальпации артериального пульса. Аорта может выслушиваться с помощью стетоскопа, прикладываемого к яремной ямке или же справа от рукоятки грудины. Систолический шум над аортой может быть слышен при ее расширении в случаях коарктации или аневризмы. Сонную артерию выслушивают у внутреннего края грудиноключичнососцевидной мышцы или на уровне верхнего края щитовидного хряща гортани, подключичную – под ключицей в дельтовидногрудном треугольнике (ямка Моренгейма); бедренную – под пупартовой связкой в положении больного лежа на спине с бедром, повернутым кнаружи. Тоны над сосудами возникают в случае резкого падения их тонуса или при увеличении пульсового давления, что наблюдается при недостаточности аортальных клапанов. Шумы в артериях начинают определяться при их сужении или расширении, а также при резком увеличении скорости кровотока. При недостаточности клапанов аорты тоны и шумы могут становиться двойными. Двойной шум Траубе и двойной шум Дюрозье хорошо выслушиваются над бедренной артериейАртериальное давление измеряется при помощи стандартной манжеты шириной 13 см или специальных манжет для детей разного возраста. Если АД измеряется стандартной манжетой у детей с окружностью плеча от 15 до 26 см, необходимо проводить коррекцию полученных данных: к систолическому АД прибавляется определенная цифра, от диастолического – вычитается.

У детей на первом году жизни систолическое АД можно рассчитать по формуле 76+2n, где n – количество месяцев. Диастолическое давление составляет от ½ до 2/3 от систолического.

Для мальчиков старше 1 года средние показатели АД можно расчитать по формуле:

·	систолическое 90 + 2 n;
·	диастолическое 60 + n, где n – количество лет

Для определения верхнего пограничного АД прибавляем 15, для определения нижнего пограничного АД – вычтитаем 15.

В 5 лет средние показатели АД составляют 100/65 мм. рт. ст., в 10 лет – 110/70 мм. рт. ст., в 15 лет – 120/75 мм. рт. ст.

У девочек от полученных величин систолического давления нужно вычесть 5.

Во всех возрастных периодах сумма частоты пульса и величины систолического АД равна около 200.

В норме АД на правой руке выше, чем на левой на 5-10 мм. рт. ст. На ногах АД выше, чем на руках на 10-20 мм. рт. ст.

Источник: studopedia.ru

Сердечный цикл

Все структуры сердца работают согласованно и последовательно, чтобы обеспечить эффективный кровоток. Длительность одного цикла в покое (то есть, при 60 ударах в минуту) составляет 0,9 секунды. Он состоит из сократительной фазы – систолы и фазы расслабления миокарда – диастолы.

Пока сердечная мышца расслаблена, давление в камерах сердца ниже, чем в сосудистом русле и кровь пассивно поступает в предсердия, затем в желудочки. Когда последние заполняются на ¾ своего объема, предсердия сокращаются и с силой проталкивают в них оставшийся объем. Этот процесс называется систолой предсердий. Давление жидкости в желудочках начинает превышать давление в предсердиях, из-за чего атриовентрикулярные клапаны захлопываются и отграничивают полости друг от друга.

Кровь растягивает мышечные волокна желудочков, на что они отвечают быстрым и мощным сокращением – наступает систола желудочков. Давление в них быстро нарастает и в момент, когда оно начинает превышать давление в сосудистом русле, клапаны последних аорты и легочного ствола открываются. Кровь устремляется в сосуды, желудочки запустевают и расслабляются. Высокое давление в аорте и легочном стволе закрывает полулунные клапаны, поэтому обратно в сердце жидкость не поступает.

За систолической фазой следует полное расслабление всех полостей сердца – диастола, после которой наступает следующая стадия наполнения и сердечный цикл повторяется. По времени диастола в два раза превышает систолу, поэтому сердечная мышца имеет достаточное время для отдыха и восстановления.

Образование тонов

Рекомендации по аускультации сердца

На результаты выслушивания могут повлиять такие факторы, как мышечная дрожь в холодном помещении, густой волосяной покров на грудной клетке, даже непривычный для доктора фонендоскоп. Поэтому должны быть комфортные условия – температура воздуха, фонендоскопа, волосы на груди смачивают или смазывают кремом.

Митральный клапан легче прослушать в положении на боку и использовать стетоскоп (без мембраны). Таким же образом лучше выслушиваются и добавочные сердечные тоны. Если нужно более тщательно исследовать аортальный клапан, то пациент наклоняется вперед и делает глубокий выдох, затем задерживает дыхание.

Смотрите на видео о проведении аускультации сердца:

Как упростить процедуру обследования

При обычной аускультации нужно помнить звучание тонов в каждой точке, для того чтобы провести их сравнительный анализ. Интересным усовершенствованием этой диагностической процедуры является бинауральная синхронная методика. Для этого используют фонендоскоп с двумя головками, изготовленный фабричным способом или самостоятельно.

Если его головки одновременно разместить в двух точках (2 и 3, 1 и 4), то легко сравнить звучание тонов и преобладание звучания одного из них.

Проведение аускультации у детей

Особенностями развития сердечно-сосудистой системы является ее постепенное формирование. То есть у детей и взрослых людей может быть совершенно разная аускультативная картина.

Это проявляется такими особенностями:

• появление 3 и 4 тона как вариант нормы;
• второй тон более громкий и четкий;
• ритм маятника у новорожденных – все интервалы между тонами равные;
• шумы в сердце у подростков, не имеющие клинического значения.

Для прослушивания детей используют специальный фонендоскоп. Методика проведения обследования сердца аналогичная взрослой. Если врач слышит шум у новорожденного, то это может быть признаком врожденного порока сердца, а у более старших детей – приобретенного, ревматического происхождения.

Результаты и рекомендации

После аускультации врач может предположить наличие следующих патологических состояний:

• недостаточность смыкания клапанов;
• сужение отверстия между предсердием и желудочком;
• гипертрофия миокарда;
• низкая сократительная способность желудочков;
• аритмия – тахикардия, замедленный ритм, внеочередные сокращения;
• недостаточность кровообращения.

В норме

У здорового человека тоны сердца ясные и чистые, ритм сокращений правильный, нет дополнительных тонов или шумов. Первый тон возникает при сокращении желудочков, при этом клапаны крупных артерий (аортальный и легочной) открываются, а атриовентрикулярные смыкаются.

В верхних отделах 1 тон громкий, затем идет небольшая пауза и возникает 2 тон. Его появление связано с обратным движением клапанов, он короче 1, сразу после него возникает более продолжительная пауза.

При пороках

Врожденные или приобретенные пороки сердца имеют одинаковые аускультативные признаки. Они зависят от того, что преобладает – недостаточность клапана или стеноз отверстия. В некоторых случаях оба эти состояния выявляют одновременно. Типичными изменениями при прослушивании бывают:

• митральная недостаточность – слабый 1 тон на верхушке вместе с систолическим шумом, акцент и расщепление 2 тона над легочной артерией;
• митральный стеноз – сильный 1 тон и дополнительный 3 тон (щелчок открытия клапана) на верхушке, диастолический шум в начальную и конечную фазы;
• аортальная недостаточность — слабый 1 тон на верхушке и 2 над аортой при ревматизме, сифилис и атеросклероз протекают со звучным 2 тоном, диастолический шум, функциональный систолический шум, двойной тон Траубе и шум Дюрозье;
• аортальный стеноз – первый и второй тон ослаблен, грубый систолический шум над аортой;
• недостаточность клапанов легочной артерии – ранний диастолический затихающий шум над 3 точкой аускультации;
• стеноз отверстия легочного ствола – грубый шум в период систолы, 2 тон ослаблен или расщеплен;
• сужение правого атриовентрикулярного отверстия – громкий 1 тон на вдохе, шум в диастолу, который сильнее на вдохе;
• недостаточность трикуспидального клапана – систолический шум на мечевидном отростке и 3 межреберные слева от грудины, сильнее на вдохе.

При шумах

Причинами шумов могут быть пороки сердца, но также встречаются и функциональные. Систолический шум возникает в таких случаях:

• нервное или эмоциональное перенапряжение;
• лихорадка;
• анемия;
• тиреотоксикоз;
• расширение аорты или легочной артерии;
• у здоровых молодых людей с астеническим телосложением.

Диастолический шум обычно прослушивается при органических изменениях в сердце.

Аускультация может быть использована как начальный этап обследования при заболеваниях миокарда и магистральных сосудов. Она позволяет оценить работу сердечной мышцы и клапанного аппарата. При помощи прослушивания можно исследовать происхождение шумов в миокарде и выявить изменения тонов. На основании полученных данных врач ставит предварительный диагноз и направляет пациента на обследование.

Источник: CardioBook.ru

Выслушивать сердце ребенка нужно фонендоскопом или биаурикулярным стетоскопом, проверяя полученные данные выслушиванием непосредственно ухом. Выслушивание производится в горизонтальном и вертикальном положении больного, в спокойном состоянии и после нагрузки. Выслушивание производится в 5 точках: у верхушки сердца, на грудине внизу, на легочной артерии — во втором межреберье слева, на аорте — во втором межреберье справа, в 5-й точке — у места прикрепления III ребра к грудине слева. В каждой точке стараются выслушать оба тона, их частоту, ослабление или усиление, шумы сердца, если они выслушиваются, причем определяют, имеется ли систолический шум или диастолический, его характер и распространение. Определяют также, соответствует ли число сердечных сокращений числу пульсовых ударов.

Шум трения перикарда лучше прослушивается у основания сердца и ниже в сидячем или наклонном вперед положении больного или при некотором надавливании фонендоскопом на переднюю грудную стенку.

Усиление обоих сердечных тонов наблюдается:

1. В начале лихорадочных заболеваний.

2. При анемиях.

3. При базедовой болезни.

4. При сморщивании края левого легкого.

5. При уплотнении частей легкого, прилежащих к сердцу.

6. При прилежании полости (каверна, пневмоторакс).

Усиление отдельных тонов сердца бывает:

1. Акцент первого тона у верхушки — при сужении левого атриовентрикулярного отверстия;

Акцент II тона всегда указывает на энергичное сокращение соответствующего желудочка.

Ослабление сердечных тонов бывает:

1. При ожирении.

2. При сердечной слабости.

3. При скоплении жидкости в полости перикарда.

4. При эмфиземе, когда сердце прикрыто легким.

5. У детей первых месяцев жизни сердечные тоны прослушиваются ослабленными. Причина этого еще неясна.

6. Слабость первого тона у верхушки при недостаточности аортальных клапанов.

7. Слабость II тона при коллапсе и ослаблении сократительной способности миокарда. Слабость II тона на аорте — при клапанном стенозе аорты.

8. При неправильной технике выслушивания, при сильном надавливании стетоскопом (или ухом) на грудную клетку, по наблюдениям Д. Д. Лебедева, тоны сердца также прослушиваются ослабленными.

Раздвоение тонов наблюдается и у здоровых детей.

Раздвоение тонов в патологических условиях наблюдается тогда, когда левая и правая половины сердца сокращаются не одновременно в силу гипертрофии одной половины сердца. Это наблюдается:

1) при сморщенной почке,

2) при артериосклерозе (гипертрофия левого сердца),

3) при эмфиземе и пр. (гипертрофия правого сердца),

4) при нарушении проведения импульса к сокращению сердца — полной и неполной блокаде.

Ритм «неврастенической перепелки», как показывает само название, наблюдается при неврастении. Ритм галопа бывает:

1) при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия,

2) при миокардите, например дифтерийном.

Эмбриокардия наблюдается:

1) при миокардите,

2) перед смертью,

3) при шоке.

При выслушивании сердца у детей в норме выслушиваются оба тона, причем начиная примерно с 2 лет II тон на легочной артерии несколько акцентирован и часто расщеплен. В связи с тем, что у ребенка II тон на легочной артерии в норме громче, чем на аорте, терапевты нередко думают о патологии, когда для этого нет никаких оснований. У новорожденного ребенка, особенно у недоношенного, нормой является эмбриокардия, когда пауза между I и II тоном не отличается от паузы между II тоном и последующим I и при выслушивании тоны следуют друг за другом, как удары маятника или метронома. Нормальна такая эмбриокардия только в первые дни жизни. В более старшем возрасте она наблюдается при анатомических поражениях сердца и при инфекциях: дизентерии, пневмонии, иногда при тахикардиях разного происхождения. Во всяком случае у ребенка старше 2 недель эмбриокардия — явление патологическое.

Для диагноза поражений сердца имеют большое диагностическое значение шумы сердца. У детей первых лет жизни наличие шумов чаще говорит в пользу врожденного порока; позднее (с 3-5 лет) шумы наблюдаются главным образом при ревматических поражениях сердца. В период полового созревания особенно часто отмечаются так называемые акцидентальные шумы, в основе своей не имеющие органических изменений сердца.

Акцидентальные шумы могут наблюдаться и у детей младшего возраста. Эти шумы почти всегда систолические и отмечаются слева от грудины, чаще у верхушки и на легочной артерии, отличаются непостоянством, нежны по характеру, обладают слабой проводимостью, тоны сердца при них не исчезают, границы сердца чаще нормальны, «кошачье мурлыканье» не определяется.

Зависят акцидентальные шумы от изменений состава крови и скорости кровотока, от атонии и гипертонии сердечной мышцы и папиллярных мышц, в частности от изменения просвета сосудов в результате возрастных или связанных с положением тела изменений.

Для суждения о локализации органических изменений сердца и прежде всего эндокардита и пороков сердца имеет значение место наилучшего выслушивания, время (систола или диастола), интенсивность, проводимость, характер шума.

1. Систолический шум лучше слышен у верхушки: а) при недостаточности двустворчатого клапана, одновременно имеется расширение сердечной тупости влево, акцент II тона легочной артерии, проведение шума в подмышечную область; б) при миокардите, если развилась относительная недостаточность двустворчатого клапана в связи со слабой сократимостью папиллярных мышц.

2. Систолический шум слева у прикреплений III-IV ребер к грудине бывает при дефекте межжелудочковой перегородки; шум грубый, резкий, цианоза нет; может быть акцент II тона легочной артерии; может быть «кошачье мурлыканье»; возможно расширение границы сердца вправо и влево.

3. Систолический шум во втором межреберье слева слышен при: а) сужении легочной артерии; в этом же случае бывает ослабление II тона на легочной артерии или его полное отсутствие, расширение границ относительной сердечной тупости вправо,

4. Систолический шум во втором межреберье справа слышен при стенозе аорты в области клапанов; шум проводится по сосудам; имеется расширение сердечной тупости влево и вниз, отмечается бледность лица.

5. Систолический шум на рукоятке грудины и ниже влево бывает при стенозе перешейка аорты; отмечается также расширение сердечной тупости влево и вниз, расширение a., mammariae, узуры ребер, запоздание и ослабление пульса в артериях стоп, высокое артериальное давление на руках и низкое на ногах.

6. Диастолический шум у верхушки слышен при стенозе левого атриовентрикулярного  отверстия;  отмечается расширение границы тупости вправо, пульсация в подложечной области, акцент II тона легочной артерии, акцент I тона у верхушки.

7. Диастолический шум в 5-й точке (у III ребра слева от грудины) выслушивается при недостаточности клапанов аорты; на шее выражена пляска каротид; имеется капиллярный пульс, выслушивается двойной тон и двойной шум на бедренных артериях; границы сердца расширены влево и вниз.

8. Систоло-диастолический шум выслушивается при открытом артериальном протоке; при этом II тон легочной артерии акцентирован; шум иногда хорошо проводится кзади вверх слева между лопатками, шум хорошо проводится на сосуды шеи; у детей при этом пороке шум прослушивается и с I и со II тоном; притупление слева у грудины во втором и третьем межреберье (полоса Герхардта). На появление такого же притупления в области прикрепления к грудине II-III ребер в первые дни после падения температуры указывает Д. Д. Лебедев. В таких случаях оно носит преходящий характер и сопровождается другими признаками «инфекционного сердца».

Органические поражения сердца, пороки сердца, аномалии развития не всегда сопровождаются шумами. Достаточно указать на то, что такой тяжелый врожденный порок сердца, как транспозиция больших сосудов (аорта выходит из правого желудочка, а легочная артерия из левого желудочка) может не сопровождаться шумом.

При некоторых врожденных пороках сердца шумы могут быть непостоянными. Иногда при врожденных пороках сердца при рождении шума не слышно, а позднее он выявляется.

Общеизвестно, что ослабление сердечной деятельности может повести к уменьшению и даже исчезновению шума.

Шум трения перикарда выслушивается лучше при наклоненном вперед туловище или при надавливании стетоскопом на грудную клетку, и не только ближе к сосудам, как думали раньше, но и по направлению к верхушке; при ревматическом и туберкулезном перикардитах шум трения перикарда выслушивается чаще.

Читать далее Аритмии сердца у детей

Источник: www.BlackPantera.ru